פסק-דין בתיק ת"א 169613-09

תביעה כספית, על פי פוליסת תאונות אישיות, לתגמולי ביטוח, על סך 64,000 ש"ח, בגין אי כושר עבודה מלא וזמני.

טיעוני התובע

1.      התובע היה מבוטח בנתבעת בפוליסת ביטוח תאונות אישיות שמספרה 2430000009/2 [להלן - הפוליסה], במסגרתה התחייבה הנתבעת לשלם לתובע תגמולי ביטוח במקרה של אי כושר עבודה זמני, לאחר תקופת המתנה בת 14 יום, ועד 104 שבועות. כמו כן, כך לטענתו, התחייבה הנתבעת על פי הפוליסה לשלם לו פיצוי נוסף וחד פעמי, במקרה של נכות מתאונה, בסך של 340,000 ש"ח.

2.      ביום 7.4.03 נפגע התובע בתאונת עבודה , ולאחריה פנה אל הנתבעת לשם מימוש זכויותיו על פי הפוליסה, והנתבעת מצידה, לאחר שבדקה אותו, אישרה את זכאותו, ושילמה לו תגמולי ביטוח בגין תקופת אי הכושר.

3.      בנוסף, פנה התובע למל"ל בתביעה לקביעת דרגת נכותו, אשר בתחילה נקבעה בשיעור של 10%, והתובע מצידו יידע את הנתבעת בגין כך. הנתבעת מצידה, כך לטענת התובע, העבירה אל סוכן הביטוח מר קלנברג הסכם קבלה [ת/5], ובו הציעה לשלם לתובע תגמולי ביטוח בגין נכות צמיתה, בסך 34,000 ש"ח, המהווים 10% מערכי הביטוח, בערכים הנכונים ליום 1.10.02.

4.      התובע, אשר מצידו סבר כי קופח בהחלטת המל"ל, סירב להצעת הנתבעת, וערער על החלטת המל"ל. ערעורו התקבל, ונכותו הצמיתה נקבעה בשיעור של 19%. אשר על כן, כך לטענת התובע, פנה אל הנתבעת לשם קבלת מלוא תגמולי הביטוח בגין נכותו הצמיתה כפי שנקבעה, אך הנתבעת סירבה, ואף העלתה טענת קיזוז ולפיה, על פי הפוליסה, יש לנכות את סכום התגמולים אשר שולמו בגין אי הכושר, מתגמולי הביטוח להם זכאי התובע, בסך 70,358 ש"ח, בגין הנכות הצמיתה, וכי היתרה לתשלום הינה בסך 3,816 ש"ח.

5.      התובע טוען כי יש לפרש את סעיף 3 שבפרק ג' לפוליסה [ת/2] כך שייקבע כי רק מהנקודה בה נקבעה למבוטח נכות צמיתה, היינו, 11.8.08, מופסקת זכאותו לקבלת פיצוי בגין אי כושר, ועל כן, לא עומדת לנתבעת טענת הקיזוז, החל מיום 26.11.04, כפי שהיא טוענת. ממילא, כך לטענת התובע, מעולם לא הובאה לידיעתו טענת הקיזוז, בוודאי שלא בעת הצטרפותו לביטוח.

טיעוני הנתבעת

6.      הנתבעת טוענת כי על פי הפוליסה, זכאי התובע לתגמולי ביטוח, במקרה של אי כושר עבודה מלא וזמני, לאחר תקופת המתנה בת 14 ביום, ועד לתקופה של 104 שבועות, כאשר סכום הביטוח המרבי למקרה של אי כושר זמני מלא מתאונה, הינו בסך של 2,040 ש"ח. סכום הביטוח במקרה של נכות מלאה וקבועה, הינו בסך של 340,000 ש"ח, נכון ליום 1.10.02.

7.      כאמור, ואין מחלוקת מצד הנתבעת על כך, התובע נפגע בתאונת עבודה ביום 7.4.03, ואשר בעטייה שהה באי כושר במשך תקופה ארוכה, מעבר ליום 26.11.04. לאחר שפנה אל הנתבעת לקבל תגמולים בגין אי כושר, ולאחר שביצע בדיקות מטעמה, שולם לו בהתאם לפוליסה, סך של 176,050 ש"ח בגין אי כושר עבודה. תשלום ראשון שולם נכון ליום 7.4.03, והתשלום האחרון בוצע ביום 12.4.05.

8.      הנתבעת טוענת כי מאחר שביום 11.8.08 נקבעה לתובע נכות צמיתה, שתוקפה החל מיום 26.11.04, הרי שלפי הוראת סעיף 3 לפרק ג' לפוליסה, מיום כניסת הנכות הצמיתה לתוקף, אינו זכאי עוד לפיצוי על בסיס אי כושר זמני לעבודה. משכך, כך לטענתה, יש לקזז את הסכום ששולם לו לאחר מועד זה, מסכום הפיצוי המגיע לו עבור הנכות הצמיתה.

9.      הנתבעת מוסיפה וטוענת, כי לתובע הובהר מפורשות, שעה שקיבל לידיו את התשלומים בגין אי הכושר, כי תשלומים אלה מועברים לו כמקדמה על חשבון הנכות הצמיתה, לאחר שזו תקבע על ידי המל"ל.

10.  לטענת הנתבעת, לאור קביעת המל"ל, היה עליה לשלם לתובע תגמולי ביטוח בגין אי כושר זמני עד ליום 26.11.04, והחל ממועד זה, היה עליה לשלם פיצוי בגין נכות צמיתה בלבד. מאחר שבפועל המשיכה לשלם לתובע תגמולים בגין אי כושר, מעבר ליום 26.11.04, יש לקזז לטובתה את הסכומים ששילמה בגין הנכות הצמיתה, כאשר סך כל התשלומים עומד על סך של 48,336 ש"ח.

11.    לעניין טענת התובע לאי ידיעתו אודות טענת הקיזוז, טוענת הנתבעת כי אין כל בסיס לטענה מעין זו, מאחר שהתובע ידע גם ידע אודות אפשרות הקיזוז, אשר עולה מלשון סעיף 3 לפרק ג' לפוליסה, באופן ברור ונהיר. משכך, אין הנתבעת צריכה להוכיח כי הודיעה לתובע שיש לקזז את תגמולי אי הכושר מתגמולי הנכות הצמיתה, שעה שכל הפרטים הללו היו מצויים בידי התובע.

דיון והכרעה

12.  המחלוקת שנטושה בין הצדדים בתביעה דנא, הינה בשאלת פרשנות הפוליסה, ובמועד בו מפסיקים התשלומים בגין נכות זמנית, ומתחילים התשלומים הקבועים, בגין הנכות הצמיתה אשר נקבעה לתובע במל"ל.

13.  השאלה בה יש להכריע הינה כיצד יש לפרש את המילה "משנקבעה", המופיעה בסעיף 3 לפרק ג' לפוליסה, שהינו הסעיף הרלוונטי למחלוקת בין הצדדים, ועל פיה ליתן מענה בידי הצדדים. לשם כך, אפנה כעת לבחינת סעיפי הפוליסה הרלוונטיים למחלוקת דנא.

14.  פרק ג' לפוליסה הינו פרק ה" התנאות", ובו מוגדרים התנאים לתשלום תגמולי הביטוח למבוטח, לרבות תקופות התשלום, מועדי תחילתם ומועדי סיומם. סעיף 3 לפרק ג' דנן קובע כך:

"3.       משנקבעה למבוטח נכות צמיתה חלקית או מלאה, לא יהיה זכאי עוד לפיצוי